Voici un exemple de formulaire de consentement. Il peut être utilisé pour diverses phases de recherche utilisateur. Vérifiez avec vos services juridiques qu'il respecte bien les lois en vigueur.
Exemple de formulaire de consentement
Objectif du projet et procédure
Cet entretien, d’une durée de 1 heure environ, vise à étudier votre expérience, votre ressenti pendant l’utilisation [du système / produit / service X].
Vous serez amené à répondre à des questions dont le but est de comprendre votre point de vue, vos impressions, vos avis, votre vécu, etc.
Cette étude est menée par [organisme menant l’étude] pour le compte de [commanditaire].
Anonymat et confidentialité
Toutes les données recueillies seront stockées de manière anonyme (seul votre prénom sera conservé) et confidentielle.
Risques potentiels
La participation à cette étude n’implique aucun risque connu.
Liberté de retrait
Votre participation à cette étude est volontaire. Vous êtes libre de vous retirer de cette étude à tout moment et sans justification.
Compensation
Pour vous remercier de votre participation, vous recevrez [ex. la somme de 80€ par virement] quelques jours après l’entretien.
Utilisation des enregistrements et droit à l’image
Vos données à caractère personnel sont traitées par [organisme menant l’étude] sur la base de votre consentement (que vous pouvez retirer à tout moment) pour permettre la réalisation d’une étude anonyme sur la santé et les pratiques associées. Ces données seront utilisées pour …1
Les questionnaires, comptes rendus et enregistrements sont conservés 3 mois afin d’assurer leur exploitation et de la réalisation de l’étude puis sont détruits. Ces documents sont destinés à [organisme menant l’étude] et [commanditaire].
Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, de limitation, de portabilité, d’opposition, de suppression, et vous pouvez définir des directives post mortem relative à vos données. Vous pouvez exercer vos droits auprès de [organisme menant l’étude] aux coordonnées mentionnées au bas de ce document.
Si vous estimez que vos droits ne sont pas respectés vous pouvez faire une réclamation auprès de la CNIL, TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.
Cocher les cases si vous acceptez :
J’autorise [organisme menant l’étude] à exploiter l’enregistrement audio dans le cadre de l'étude qu'elle mène pour faciliter la transcription et l'analyse des réponses.
J’autorise [organisme menant l’étude] à exploiter les photographies dans le cadre de l'étude qu'elle mène pour faciliter la transcription et l'analyse des réponses.
J’autorise [organisme menant l’étude] à exploiter l’enregistrement vidéo dans le cadre de l'étude qu'elle mène pour faciliter la transcription et l'analyse des réponses.
Accord
Je déclare avoir pris connaissance de ce formulaire de consentement et avoir compris les conditions de ma participation à cette étude. J’ai eu l’occasion de poser des questions et j’ai obtenu toutes les réponses souhaitées, le cas échéant.
Fait à _____________________, le ______________________ en 2 exemplaires.
Nom en toutes lettres : _________________________________________________________
Signatures :
Le chargé d’étude
Le participant
Pour toute question au sujet de cette étude, merci de contacter [nom du responsable] responsable de cette étude.
